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    終末期腎炎的中醫治療
    發布:腎病內科 閱讀次數:0 時間:2020-08-27
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    慢性腎小球腎炎(簡稱慢性腎炎),是一種最為常見的慢性進展性腎臟疾病,臨床以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等為主要表現,并伴不同程度的腎功能改變。該疾病起病隱匿,病理類型復雜多樣,病情延綿難愈,盡管現代醫學對其發病機制的研究逐漸深入,但仍無行之有效的治療措施可顯著延緩其進展至終末期腎臟病。

    中醫藥在治療慢性腎炎、延緩慢性腎臟病進展等方面有其獨特優勢。隨著醫學的發展,中醫對于慢性腎炎的研究逐步增多,認識不斷成熟,取得的成果頗為顯著。中醫以整體觀念和辨證論治為特色,強調辨病與辨證相結合,突顯個體化治療方式。中醫中藥在加強慢性腎炎患者治療,緩解慢性腎炎患者臨床癥狀,保護腎功能,延緩終末期腎炎到來方面取得了顯著進展,且中醫藥價格低廉、毒副作用少,在西醫治療的基礎上,將中醫藥理念恰當運用至終末期腎炎患者的防治過程中,已然成為當前該病治療的大趨勢。因此,通過對終末期腎炎的研究,把握本病發展的基本規律,深入探討病機特點、辨證論治以指導臨床,更好的發揮中醫治療優勢具有重要意義。

    慢性腎炎為現代西醫醫學的診斷病名,中醫經典文獻并無此名的記載,但根據其主要臨床表現、發展、轉歸 及預后特點,可將其歸屬于“慢腎風”、“水腫”、“虛勞”、“尿濁”、“尿血”、“腰痛”等病癥范疇。慢性腎炎的中醫病機特點是,病本屬虛,病標屬實,是一種虛中夾實之證,其病位主要在脾腎,但與五臟相關,“本虛”為首要因素,以腎虛為主,貫穿疾病始終,是慢性腎炎發生的內因,也是疾病發生發展的基礎條件;濕熱、瘀血等邪實亦出現于慢性腎炎的不同病理階段,既是慢性腎炎的致病因素又是其病理產物,是慢性腎炎發病及病機演變的關鍵環節,影響著疾病的進展與轉歸。腎虛、濕熱、血瘀三者相合,共同構成慢性腎炎的基本病機,相互影響。1986年通過對180例病例分析探討了慢性原發性腎小球疾病辨證分類標準,提出了對慢性腎小球腎炎辨證的指導思路:“本虛為綱,標實為目”,“以本虛證為主證型, 以標實證為兼證型,標本結合”。2006年中華中醫藥學會腎病分會“腎臟病診斷、辨證分型 及療效評定(試行方案)發表在上海中醫藥雜志”,分本證為:肺腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛。標證為:濕熱證,血瘀證,濕濁證。根據辨證主證型可兼1~3個標證,隨著病機變化可動態變化組合。臨床上根據慢性腎炎的不同時期和病邪的不同類型辨證施治。

    慢性腎小球腎炎的辯證施治采取標本結合,扶正祛邪的治療原則。劉寶厚教授根據慢性腎小球腎炎病機為本虛標實的特點,把本病辨證分為本證和標證。本證。①肺腎氣虛。主要癥候:證見面浮肢腫, 面色萎黃,少氣乏力,易于感冒,腰脊酸痛,舌淡有齒 印,脈細弱。治療原則:益氣健脾,利水活血。②脾腎陽虛。主要癥候:浮腫,面 白,畏寒肢冷,腰酸腿軟,足跟痛,脈沉細。治療原則: 溫腎健脾,利水活血。③肝腎陰虛。 主要癥候:證見目睛干澀或視物模糊,頭暈耳鳴,五心 煩熱,口干咽燥,腰脊酸痛,或夢遺或月經不調,舌紅 舌苔,脈弦細活細數。治療原則:滋補肝腎,潛陽活血。④氣陰兩虛。主要癥候:證見面色無華,少氣乏力或易于感冒,午后低熱或手足心熱,口干咽燥或長期咽痛,咽痛 干紅,舌質偏紅,少苔脈細或細數。治療原則:益氣養 陰,清熱活血。標證分3型治療:①濕熱:多見于肝腎 陰虛和氣陰兩虛證中,治予自擬清熱健腎湯以清熱利濕;②血瘀;普遍存在于各證型中,治予自擬活血化瘀湯加減;③濕濁:多見于氣虛或脾腎陽虛證型中,治療按“慢性腎衰竭”處理。

    慢性腎炎患者常伴有腎功能不全,盡管部分患者病情進展緩慢,但最終易發展至終末期腎炎,導致慢性腎衰竭。在此階段,患者在治療上需結合慢性腎炎、腎衰竭氣陰兩虛的證本質,辨病與辨證相結合,辨證分型施治,采用個體化治療方案,多環節、多靶點的聯合干預方案。

    慢性腎衰竭的辨證分型方法很多,1987年鄒燕勤、王鋼在制定慢性腎小球腎炎的辨證分型標準的基礎上,進一步制定了慢性腎衰竭的辨證分型標準, 制定分型的指導思想同慢性腎小球腎炎,本證:脾腎氣(陽)虛,肝腎陰虛,氣陰兩虛,陰陽兩虛。標證:濕濁證,濕熱證,熱毒證,瘀血證,風動證。2015年中國中西醫結合學會腎臟疾病專業委員會發布的慢性腎衰竭中西醫結合診療指南中,將慢性腎衰竭分為8個基本證型,包括正虛證型(4型):氣虛證、血虛證、陰虛證、陽虛證;標實證型(4型):濕濁證、濕熱證、血瘀證、溺毒證。孫偉教授提出中醫辯證下指導慢性腎衰竭分期治療,慢性腎衰竭早期以脾腎氣虛夾濕濁證、脾腎陽虛夾濕濁證為主,治療原則為益腎健脾,化濕泄濁,溫補脾腎,降逆泄濁;中期主要病機癥狀為脾腎氣虛血瘀證、氣陰兩虛濕熱證、陰陽兩虛血瘀證,應予以補脾益腎,理氣和絡,益氣養陰,清熱利濕,陰陽雙補,活血化瘀。慢性腎衰竭晚期患者常合并多種心肺并發癥,中醫辯證為腎脾氣虛血瘀證,多見氣血陰陽俱虛夾雜溺毒證,治以益腎清利,和絡泄濁。

    此外,不同醫家根據各自的臨床經驗及認識,對本病的分型及治療有也不同。鄧躍毅教授證治經驗為補虛為本,補益脾腎應貫穿本病治療的早中晚期,始終不廢補益之根本。祛邪為要,他認為邪實是本病的矛盾重要方面,祛邪排毒是迫不急待的治療手段,故在尿毒癥的整個病程中都要注意攻邪通腑,以冀取得及時排毒的效果。多用活血通絡,常以貫徹始終 血之所成, 一為中焦化水谷精微,上注于肺脈化而為血; 二是腎藏精,歸精于肝而化清血。以緩補脾腎為主,兼以通腑解毒活血之法,攻補相兼,圓機靈活。馬曉燕教授認為,本病根本病機是腎絡受損,氣化失常,腎臟虛衰,累及多臟,濕毒、痰毒、瘀毒內蘊為標,屬本虛標實之證,病勢纏綿,故臨證時創解毒、排毒、抗毒三法聯用,解毒法即根據病邪性質,采用相應的治法;排毒法即針對毒邪所在,因勢利導,予邪以出路;抗毒法即扶助正氣,使機體抗毒有力。根據標本緩急,攻補并施,三法有所側重地聯合應用,從而達到延緩慢性腎衰竭進展的目的。

    盡管中醫藥在治療慢性腎炎方面取得頗豐成果,但慢性腎炎病因、病機龐雜,尤其終末期腎炎患者,合并氣血陰陽俱虛夾雜溺毒證,不同組合的虛實夾雜證候復雜多樣,單一的治法難免左支右絀,無法企及較全面地療效。終末期腎炎在臨床上不僅表現為多個基本證候的多元組合,并且各個基本證型在多元證候組合的復合證型中所處的主次地位也不盡一致,在臨床辨治時應當理清病機之間的主次關系,上溯其源,中究其情,下察其變,同時,謹守辨病與辨證相結合、宏觀與微觀相結合的診療模式,根據臨床證候的微觀量化研究,辨證施治,方能更好地提高療效。(楊一菲)

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