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    認識終末期腎炎
    發布:腎病內科 閱讀次數:0 時間:2020-08-27
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    小李今年22歲,剛剛大學畢業找到心儀的工作,入職體檢時常規檢查腎功能,卻發現血肌酐竟然高達720umol/L!小李趕緊去醫院進一步檢查,醫生告訴他:“你的腎病非常嚴重,已經是終末期了,也就是我們俗稱的尿毒癥!接下來你需要做透析治療?!边@個結果對小李而言無疑是晴天霹靂、無法接受,小李這才仔細回想近期自己的身體狀況,雖然最近兩年逐漸感到容易乏力,食欲也不是很好,但也沒有特別不舒服的感覺,挺一挺也是可以正常學習的,怎么就到終末期腎病、尿毒癥的地步了呢?

    要解答小李的疑問,我們先來認識一下什么是終末期腎病。

    腎臟是一個什么樣的器官?

    談終末期腎病之前,首先我們來了解一下腎臟的功能。我們的腎臟簡單來說負責三項工作:第一是排水,第二是排毒,將我們身體每天代謝的廢物以及多余的水分以尿液的形式排出體外,有點類似一個“人體污水處理廠”,除此以外,腎臟的第三項工作是分泌一些內分泌激素,比如促紅細胞生成素、腎素、前列腺素等,對紅細胞的生成、血壓的調節、骨礦物質代謝方面都起到非常重要的作用。

    腎臟還是一個“任勞任怨”的好同志,工作強度大并且不愛抱怨,如果出現了疾病,剩下的健康的部分會主動做更多的工作,讓我們幾乎感覺不到它已經出了問題,尤其是慢性腎病,這也是為什么腎臟被稱作“沉默的器官”,腎臟疾病也被稱作“隱形殺手”的原因。

    正因為腎臟具有這些特點,所以腎臟疾病非常容易被忽視。等到身體已經出現明顯不適的時候再去看病,很多情況下已經為時已晚!我國的流行病學研究數據顯示,慢性腎臟病的患病率高達10.8%,而知曉率只有9.4%,也就是說,每十個人里面就有一個人有慢性腎臟病,而每十個慢性腎臟病的人里面,只有一個知道自己得病了!因此需要重視平時的常規體檢,一個簡單的尿常規就有可能發現早期的腎臟問題。

    腎功能異常就是尿毒癥嗎?什么程度才是終末期腎???

    腎功能異常和其他疾病一樣,也是分輕中重度的,只有發展到非常嚴重的腎功能異常才定義為終末期腎病,也就是通俗上講的“尿毒癥”。臨床上將慢性腎臟病按腎功能受損情況分為5期(表1),發展為慢性腎臟病5期才叫做終末期腎臟病。

    冰凍三尺非一日之寒,慢性腎臟疾病的發展是一個隱匿而緩慢的過程,大致可以分為三步:第一步,腎炎,只表現為尿檢中出現蛋白尿或血尿,而腎功能檢查,也就是血肌酐和腎小球濾過率是基本正常的,按上述的慢性腎臟病分期屬于1期,部分病人可以在這一階段出現水腫、肉眼血尿等明顯的臨床表現而及時就醫,而另一部分像小李這樣的病人則可以完全沒有臨床表現,如果沒有常規體檢,往往只能任其發展;第二步,腎功能衰竭,腎臟的代償能力很強但也不是沒有限度,隨著病情加重,丟失腎功能超過大約50%的時候,腎臟出現失代償,腎功能檢查開始出現血肌酐的升高以及腎小球濾過率的下降,當腎小球濾過率逐漸下降至15ml/min/1.73m2以下時進入第三步:終末期腎病,患者往往需要接受透析或者腎移植治療。

    表1 慢性腎臟病的分期

    分期 腎小球濾過率(ml/min/1.73m2
    1 ≥90
    2 60-89
    3 30-59
    4 15-29
    5 ≤15或透析

    終末期腎病有哪些表現?如何才能知道自己是否是終末期腎???

    很多人認為腎病的表現主要是腰痛,這其實是一個很大的誤區,腎臟雖然生長在腰部,但它其實是一個沒有感覺神經分布的器官,哪怕已經出現很嚴重的腎炎、腎衰竭甚至到了終末期腎病,也不會出現腰痛的癥狀,那腎病的癥狀到底有哪些呢?出現什么樣的癥狀的時候,應該意識到自己可能得了腎病而去就醫呢?

    前面也講到,有的病人在早期就會出現泡沫尿、水腫、肉眼血尿等明顯的癥狀。是否在早期出現這些癥狀,與腎臟疾病的具體病因有關,比如微小病變、膜性腎病等慢性腎小球腎炎,主要是腎臟濾過的屏障出現問題,腎臟像一個篩子一樣漏出大量蛋白,臨床上就會表現為水腫,而以硬化為主的腎炎則不一定會漏出大量蛋白,臨床上在早期就沒有什么癥狀。

    但隨著腎功能的逐漸進展,尤其到了終末期腎病時,由于腎臟排毒、排水功能的嚴重下降,毒素在血液中積聚,可以出現各種全身癥狀,其中最突出也是最容易被察覺的是消化道癥狀,表現為食欲不振、惡心、嘔吐等,很多患者誤以為自己患了普通胃病,不愿意就醫而耽誤了病情。另外需要引起警惕的癥狀還有口中尿味、全身乏力、皮膚瘙癢、胸悶氣促等。

    所以說,終末期腎病的臨床癥狀往往是其他臟器耐受不了毒素蓄積而出現的癥狀,包括消化系統、心血管系統、神經系統、血液系統、皮膚等等,有些癥狀并不典型,所以定期的體檢對于慢性腎臟病的篩查是非常有幫助的。

    終末期腎病能不能治愈?能不做透析嗎?哪種透析方式更好?

    非常遺憾,已經硬化廢棄的腎小球是無法再生的,腎臟病一旦進展到終末期,就不可逆轉。

    但終末期腎病的患者也不必悲觀,我們人體自身的“污水處理廠”壞了,還可以建人工的“污水處理廠”去替代腎臟的功能,叫做腎臟替代治療?,F代腎臟替代治療方式可以大大延長終末期腎臟病患者的壽命,目前全球接受腎臟替代治療的最長時間已接近50年!

    腎臟替代治療主要包括三個方式:腎移植、血液透析、腹膜透析。腎移植大家都知道,移植一個健康的腎臟,可以像正常人一樣生活,但需要每天按時服用抗排異的藥物;血液透析就是每周要去醫院兩到三個半天,讓血液透析機器來代替腎臟,將血液里的毒素和多余的水分清除出去;腹膜透析則可以在家里自己做,讓自身的腹膜作為交換膜,持續交換出體內的毒素和水分。

    那么問題來了,這三種方式選擇哪一種最好呢?這需要結合患者具體的情況,包括年齡、并發癥情況、經濟狀況、居住環境甚至是距離醫院的遠近等多方面因素來進行個體化選擇。

    無論是血液透析還是腹膜透析,都有其獨特的優勢,也有相應的通路并發癥和缺陷。由于我國醫療發展及醫保政策等實際情況,目前我國大部分患者都是接受血液透析,但隨著近年來透析的相關研究和實際臨床觀察等研究,腹膜透析越來越受到青睞和重視,相比血液透析,腹膜透析有其獨特的優勢:1、腹膜透析治療的患者生存質量更高,對殘余腎功能的保護較血透更好;2、治療費用較血透要少一些,社會資源消耗也更少;3、居家透析,患者活動方便,并且目前市面上已經上市自動化腹膜透析機,患者可在睡覺的時候連接腹膜透析機即可進行腹膜透析,白天則可以正常的工作、生活,有利于社會角色的回歸;4、可以有效減少交叉感染,尤其在此次新冠疫情期間可以深切體會到,相比血液透析患者的求醫艱難,腹膜透析患者幾乎沒有受到影響。因此,現在越來越多的指南建議,在無腹膜透析禁忌癥的情況下,選擇腹透優先。

    當然,最終腎臟替代治療方式的選擇還是要結合主管醫生的建議和患者自身實際情況進行全面考慮、作出最合適的決定。

    什么是終末期腎臟病的一體化治療?

    腎臟替代治療是終末期腎臟病非常重要的治療方法,但遠不是全部,現在大家常常聽到的“一體化治療”到底是什么呢?“一體化治療”是指對慢性腎臟病患者的合理、有效的整體計劃,主要由以下五個方面組成:

    第一,及時、早期診斷慢性腎臟病。對于我們腎科醫生而言,要普及腎臟病知識,不僅包括對群眾、患者的知識普及,也包括對全科醫師、基層醫師進行普及,一旦發現患者有腎臟病變,及時將患者轉到腎科??浦委?。對普通群眾而言,定期的體檢非常重要,建議50歲以下人群至少每兩年一次體檢,50歲以上每年體檢一次,當發現尿檢中有血尿、蛋白尿以及生化中腎功能異常時,應當及時到腎科??凭驮\。

    第二,保護殘余腎功能,延緩疾病發展。當腎臟出現失代償、腎功能出現異常后,腎臟已進入不可逆轉的衰竭趨勢,此時的治療目標應當放在保護殘余腎功能、延緩疾病發展上面,治療方法包括指導患者低蛋白優質蛋白低磷飲食,控制血壓、血糖、血脂,糾正加重腎功能損傷的危險因素等。對于患者來說,應當將關注重點放在腎功能的進展情況上,而不是“為什么我吃了藥,腎功能卻沒有恢復?”,應當積極配合醫生的治療,改變飲食生活方式、按時服用藥物、關注血壓血糖控制情況等。

    第三,適時開始腎臟替代治療。很多患者談“透”色變,認為一旦開始透析就會“上癮”,能拖就拖甚至堅決不透,直至出現心力衰竭、高鉀血癥等嚴重并發癥危及生命再去醫院做緊急透析,其實大可不必,透析開展的越晚,全身各個臟器的損害和并發癥越重,治療效果也越差,甚至透析都無法挽回生命。終末期腎臟病的患者應當遵從醫生的建議,在合適的時機開始腎臟替代治療。

    第四,防治并發癥。終末期腎病患者往往合并很多并發癥,包括:腎性貧血、礦物質及骨代謝異常、電解質紊亂、心腦血管并發癥等,尤其是心血管并發癥是終末期腎病患者最常見也是最嚴重的并發癥,是慢性腎臟病患者死亡的最常見原因,但往往患者對并發癥的重視程度不夠。對于進入終末期腎病、已經開始腎臟替代治療的患者,應當將關注重點放在并發癥的防治上,關注自己的血紅蛋白、甲狀旁腺激素、鈣磷鉀的高低等指標是否達標上,而不再是腎功能。

    第五,使終末期腎病患者獲得最佳的生活質量。即使進入了終末期腎病,借助現在的醫學技術,患者的生活質量已有了明顯的改善,有很多透析患者,尤其是腹膜透析患者能夠順利回歸社會。

    可見,慢性腎臟病具有患病率高、知曉率低、起病隱匿、不可逆轉等特點,及時發現、早期治療非常重要,認識腎病、遠離尿毒癥,應從每年體檢開始。對于已經出現腎衰竭的患者,也要堅定信心,終末期腎病并不是絕癥,目前仍有很多治療方法可以大大延長患者的壽命、改善患者的生活質量,應與醫生攜手、積極配合治療,為提高生存率、生活質量和盡早社會回歸而共同努力!(王玉娟)

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